Odkiaľ sa vzala medicína založená na dôkazoch?
Ak ste čítali moje blogy z histórie medicíny, viete, že medicína bývala v minulosti založená predovšetkým na autorite skúseného lekára. Považovala sa skôr za umenie než vedu. Lekár odovzdával svoje poznatky ďalším generáciám spolu so svojimi predstavami o fungovaní ľudského tela a chorobách. Či už správnymi alebo nie.
Čím väčšia bola autorita lekára, čím slávnejšie meno, tým dlhšie ostávali postupy ním zavedené nezmenené.
A tak, keďže Galén odporučil používať na takmer všetky choroby teriak, podávali ho lekári pacientom ešte v 18. storočí. Podobne dlho a pre podobné dôvody pretrvávalo púšťanie žilou či viera v to, že keď rana riadne hnisá, dobre sa lieči.
Samozrejme, že tieto lekárske autority priniesli zároveň dobré postupy. Napríklad už spomínaný Galén propagoval používanie odvaru z vŕbovej kôry pri horúčkach, z ktorého o mnoho storočí neskôr syntetizovali dnešnú kyselinu acetylsalicylovú (acylpyrín). Občas sa trafili.
Medicína založená na autorite teda nie je vždy škodlivá.
Jej problém je, že autorita či sláva nezaručuje neomylnosť. Zároveň, ak chceme prípadné chyby autority napraviť, pomôže len tvrdenie väčšej autority.
Komu prospieva porovnávanie si veľkostí? Lebo pacientom nie.
Začiatky vedy a dôkazov
Približne v 18. až 19. storočí sa do popredia medicínskeho rozhodovania začala dostávať veda.
Jej výsledky boli prvýkrát schopné potlačiť vplyv autority a dovoliť medicíne vyskúšať nové postupy. Avšak až 20. storočie postavilo vedu a dôkazy naozaj na výslnie.
Jedným z dôležitých spúšťačov tohto procesu bol článok od Archieho Cochranea z roku 1972. Ten opísal chýbanie dôkazov v podobe kontrolovaných štúdií, ktoré by podporovali mnohé vtedy zavedené klinické postupy. Cochrane verejne spochybňoval vtedajšie nepodložené tvrdenia autorít, za čo ho jeho kolegovia nemali práve najradšej.
Dnes sa podľa neho volá globálna sieť vedcov, profesionálov, ale aj pacientskych skupín z viac než 190 krajín, ktorí sa zaoberajú zdravím a dôkazmi. Členovia Cochrane pravidelne sumarizujú existujúce dôkazy na rôzne témy a vydávajú takzvané Cochrane prehľady. Tie sú vo všeobecnosti považované za veľmi kvalitné. Sú prvé, ktoré pozerám, keď sa chcem rýchlo zorientovať v nejakej téme.
Začiatok medicíny založenej na dôkazoch
Medicína založená na dôkazoch sa však skutočne začala rozbiehať až v 80. rokoch 20. storočia.
V tom čase, v roku 1981, skupina epidemiológov vedená Davidom Sackettom v Kanade publikovala prvý zo série článkov, ktorými sa snažila naučiť lekárov, ako sa zorientovať vo vedeckej literatúre.
Sackett vylepšil v roku 1989 systém posudzovania dôkazov a formalizoval vzťah medzi existujúcim dôkazom a stupňom odporúčania. To sa v nejakej forme používa dodnes.
Napríklad Grade A odporúčanie je založené na jasných, dobrých dôkazoch s malým rizikom chybného úsudku. Grade B odporúčania sú založené na menších štúdiách s nie úplne jasnými výsledkami a stredným či vysokým rizikom chyby. A posledný, Grade C, je založený napríklad na názore či autorite alebo na „ale mne to pomohlo.”
Samotný termín „evidence based medcine”, EBM, teda medicína založená na dôkazoch, vytvoril Gordon Guyatt, Sackettov žiak v roku 1991. (Niektoré zdroje vravia 1990).
Keď si to tak vezmete, to je celkom nedávno. Nečudo, že ľudia sú ešte stále zvyknutí obracať sa na autority.
Odvtedy sa tento koncept ďalej vyvíja. Vytvorilo sa viacero systémov posudzovania dôkazov a dokonca aj podmienok, podľa ktorých sa dôkazy posunú vyššie či nižšie v rebríčku podľa kvality samotného výskumu.
Princípy
Niektorí vravia, že EBM je rigidný systém, ktorý potláča individuálne potreby pacientov. Prípadne hovoria, že EBM je len hŕba návodov pre hlupákov, ktorí nie sú skutočnými lekármi. Iní obviňujú EBM z potláčania „klinickej slobody“.
Medicína založená na dôkazoch používaná tak, ako je to zamýšľané, však nie je nič z toho.
Podľa princípu EBM má lekár svedomito, transparentne a so zapojením klinického úsudku využiť najlepšie v súčasnosti dostupné dôkazy v starostlivosti o individuálneho pacienta.
Vedecké dôkazy slúžia ako oporné piliere medicíny a nie ako strnulé prikázania.
Pritom netreba zabudnúť, že veda samotná neposkytuje finálne odpovede. Vedecké bádanie je v podstate nekonečný proces, ktorý zakaždým prinesie viac otázok než odpovedí. Preto môže byť odporúčanie medicíny založenej na vede iné dnes než bolo pred dvadsiatimi rokmi a než bude o dvadsať rokov. Čo môže byť jedna z jej známych limitácií a nevýhod.
Tri najväčšie limitácie
1. Nedostatok kvalitných dôkazov
Koncept medicíny založenej na dôkazoch nie je dokonalý. Prvá a veľmi jasná limitácia je nedostatok kvalitných dôkazov v určitých otázkach.
Randomizované klinické štúdie trvajú veľmi dlho a sú finančne náročné, takže sa nerobia pre všetky témy. V iných prípadoch sa ani nedajú reálne vykonať. Oprieť sa o dobré dôkazy, ak také v súčasnosti neexistujú alebo ak nie sú publikované, je potom jasný problém.
No randomizované klinické štúdie nie sú jediné spôsoby, ako sa dostať k dôkazom. Zavrhnúť celý koncept EBM a vrátiť sa k medicíne založenej na autorite by bolo ako zahodiť perfektný kus koláča iba preto, že sa neviem dostať ku inému vo výklade.
2. Štatistika versus individualita
Ľudia nie sú rovnakí. Podstata štúdií je však získať jeden konkrétny zovšeobecňujúci výsledok. Napríklad že liek proti bolesti je preukázateľne účinný, lebo bolesť sa znížila u 70% pacientov s aktívnym liekom a u 30% pacientov s placebom.
Taký liek je účinný. No 30% ľudí môže po jeho užití stále niečo bolieť.
Medicína založená na dôkazoch totiž neponúka 100% istotu, ale štatistikou podložený predpoklad a pravdepodobnosť. Lekárom a i pacientom by sa veľmi páčilo mať úplnú istotu. Lenže jedinou istotou v živote je, že zomrieme, a o tej asi politici nehovoria.
3. Obrovské množstvo článkov a údajov
Každý deň vyjde more článkov, ktoré nemá žiaden doktor, ani vedec šancu kompletne preštudovať.
Vďaka tomu niektorí považujú EBM za teoretický model neaplikovateľný do praxe.
No sama poznám klinických lekárov, ktorí dokazujú opak. Kde je vôľa je i cesta a keďže je to známy limit, je už v súčasnosti veľa rôznych spôsobov, ktoré vedia s týmto problémom aspoň čiastočne pomôcť. Existujú rôzne aplikácie, sumarizujúce stránky a mnohé odborné spoločnosti pravidelne vydávajú aktualizované odporúčania vychádzajúce z vedeckých poznatkov.
Iné alternatívy než autorita či veda?
Máme aj iné alternatívy, ako liečiť pacientov. Spísal ich istý satirický článok a hoci ide o žart, pri pohľade okolo seba niekedy vidíme, že je taký trpko-smiešny. Mnohí totiž uprednostňujú práve tieto postupy namiesto dôkazov:
- Medicína založená na eminencii – čo máte robiť vám povie najstarší kolega na oddelení s najšedivejšími vlasmi či najväčšou plešinou
- Medicína založená na vehemencii – čím hlasnejšie a čím častejšie niečo niekto opakuje, tým je to správnejšie
- Medicína založená na výrečnosti a elegancii – medicínske teórie podporuje drahý oblek a dokonalá rétorika
- Medicína založená na prozreteľnosti – ak lekár netuší, čo by mal spraviť ďalej, vyhovorí sa na Boha, Alaha, Višnu, osud či prírodu
- Medicína založená na bezmocnosti – stačí správne definovať problém a potom nespraviť nič, pretože všetko je zbytočné, všetko je nanič, nič sa už nedá robiť
- Medicína založená na nervozite – treba vyskúšať všetko, každý test, každý liek, však niečo sa snáď podarí a keď nie, nájdeme iný test, ktorý sme ešte nespravili
- Medicína založená na sebadôvere – platí čisto pre chirurgické odbory, je predsa jedno, čo sa reže, kým čelo ostane nespotené a ruka pevná
Ja som rozhodne zástancom medicíny založenej na dôkazoch. A vy?