Nielen nacisti robili neetické výskumy na ľuďoch

V tomto čísle newslettera sa dočítate:

  • O tom, aký bol medicínsky výskum pred druhou svetovou vojnou a že Norimberský kódex považovali niektorí za zbytočnosť
  • O tom, ako by sme mohli použiť virtuálnu realitu v medicíne
  • O tom, že keď mám spoľahlivé dôkazy, sú osobné názory v medicíne o ničom, hoci majú ich majitelia tituly pred aj za menom.

Zaujímavosti z medicíny minulosti

Keď sa povie neetický výskum na ľuďoch, mnohí spomenú nacistické koncentračné tábory. Hoci tie boli asi najdesivejšie, neboli ani jediné, ani prvé. Naopak.

Liečba bez súhlasu

Lekárske experimenty sa robili aj v dávnej histórii, málo sa však o nich písalo. V 19. a začiatkom 20. storočia začali medicínske pokusy naberať na dôležitosti.

 V tej dobe sa s názorom pacienta na to, že na ňom lekár ide robiť experiment, prakticky nezaoberali. Niekedy ani v prípade, že sa pacient ozval. Súviselo to aj s vtedajším prístupom doktorov k pacientom.

Začiatkom 20. storočia bolo napríklad moderné odstrániť žene maternicu, vaječníky, mandle či všetky zuby pri liečbe melanchólie, schizofrénie či epilepsie. (Videli ste seriál Knick? Nebol mimo misu.) Pýtať sa ženy na súhlas? Načo. Presne tak to posúdil doktor Pratt a na svoju obhajobu v roku 1905 uviedol, že pacient vopred súhlasí s akoukoľvek jeho liečbou tým, že ho vyhľadá. Bol to jeden z prvých súdnych prípadov v USA, v ktorom dal súd za pravdu pacientke. (1) Nie, žeby sa tým niečo veľmi zmenilo.

Liečba aj napriek nesúhlasu

V roku 1908 pacientka vyslovene nesúhlasila s tým, aby ju operovali a odstránili akýsi tumor v jej bruchu. Povedali jej, že potrebujú spraviť „éterové vyšetrenie”, teda ju uspať. S tým súhlasila, ale operáciu vraj odmietla. Ignorovali ju. Operovali ju a počas toho chirurg usúdil, že tumor je zhubný. Takže sa zobudila bez maternice a ešte aj s amputovanými prstami, keďže počas zákroku vznikli komplikácie. (2)

O týchto a iných podobných prípadoch vieme preto, že sa dostali na súd. Dá sa predpokladať, že takéto praktiky boli štandardné.

Niet sa čo čudovať, že sa preniesli do experimentálnej medicíny.

Experiment najmä na tých, ktorí sa nevedia brániť

Infikovať pacientov leprou, aby doktor dokázal svoju (chybnú) teóriu, že lepra je štvrté štádium syfilisu? Žiaden problém. Dr. Fitch svoje výsledky dokonca publikoval, aj s fotkami. (3, 4)

Zorganizovať experiment v blázinci, v ktorom práve vyčíňa choroba beri-beri (z nedostatku vitamínu B1)? Úplná normálka. Veď blázni sa sťažovať nebudú a ak áno, aj tak ich nik nebude počúvať (5)

Či kvapkať deťom v sirotinci do oka tuberkulín – teda toxín, ktorý sa používa pri testoch tuberkulózy – čo je na tom zlé? To, že siroty majú obrovské bolesti, zápaly oka a oslepnú? No hej, stalo sa, nečakali sme to. Podľa toho hodnotíme, že to nie je vhodné miesto testovania. Lepšie výsledky sme mali, keď sme im tuberkulín pichli do kože či do svalu. (6)

Postupná zmena myslenia

Postupne sa však postoje menili. Pribúdali súdne rozhodnutia, ktoré dávali pacientom výsostné právo sa o sebe rozhodnúť. Objavil sa informovaný súhlas vo veľmi hrubej podobe.

Keď sa svet dozvedel o experimentoch v koncentračných táboroch, odpoveďou bol takzvaný Norimberský kódex (1947), ktorý stanovuje základné pravidlá etického výskumu. Neskôr ich doplnila Helsinská deklarácia (1964), ktorú odvtedy viackrát aktualizovali.

Zaujímavé je, že napriek všetkému, čo sa odohralo v koncentračných táboroch a čo viedlo k spísaniu Norimberského kódexu, viacerí vtedajší lekári kódex nepovažovali za podstatný. Také pravidlá potrebovali, podľa nich, len barbari. (7)

Myslenie ľudí sa postupne, generáciami, mení. Uvidíme, čo sa zmení do konca tohto storočia.

Zaujímavé novinky z medicínskych vied

Virtuálna realita, teda technológia, ktorá vám nielen premietne obraz na plátne aj so zvukom, ale vás do toho obrazu akoby priamo prenesie, má v medicíne obrovský potenciál.

Nielen pre mladých

Virtuálna realita sa považuje za niečo, čím sa zaoberajú len mladí. No ak máte už viac rokov a naskytne sa vám príležitosť zahrať si nejakú hru vo virtuálnej realite, určite ju využite. Meta-analýza randomizovaných klinických štúdií z mája 2021 ukázala, že takéto hry majú pozitívny efekt na pamäť či depresiu u ľudí nad 60 rokov.

U starších ľudí je zároveň vyššie riziko mozgovej porážky. Pacient po porážke sa často musí opäť naučiť hýbať, chodiť či rozprávať a rozpoznávať svojich blízkych. Nie je to vôbec jednoduché ani pre toho pacienta, ani pre tých, ktorí ho učia. Tu by mohla pomôcť virtuálna realita. Stimulujeme mozog bez toho, aby pacient musel opustiť izbu. Dve meta-analýzy randomizovaných klinických štúdií z augusta 2021 ukazujú, že by to mohlo fungovať. Výsledky sú vraj sľubné, no ešte nedostatočné. (a, b)

Liečba fóbií

Aj v psychológii a psychiatrii si vie nájsť virtuálna realita svoje miesto.

Už dávno je známe, že pri liečbe fóbií pomáha pomaly vystavovať človeka zdroju jeho strachu v kontrolovanom prostredí. Teda napríklad ak sa niekto bojí hadov, necháme nejakého po človeku loziť. Nečudo, že ľuďom sa do takej terapie nechce.

Virtuálna realita by však mohla ponúknuť nové možnosti. Ukazuje sa totiž, že ľudia sú ochotnejší nechať po sebe loziť virtuálneho pavúka než skutočného. Klinický výskum liečby arachnofóbie prostredníctvom VR publikovaný v auguste 2021 ukázal, že je takáto liečba pomáha aj v skutočnosti, nielen virtuálne.

Autori meta-analýzy randomizovaných kontrolovaných štúdií (marec 2021) o vplyve terapie využívajúcej virtuálnu realitu na liečbu fóbií šli ešte ďalej. Myslia si, že, hoci by sa ešte zišlo viac dôkazov, virtuálna realita by sa časom mohla používať ako vôbec prvá voľba pri boji proti strachu z výšok. A navrhovať, aby nejaká terapia bola prvá voľba, to sa len tak nestáva.

Podpora pri liečbe rakoviny prsníka

Fascinujúce pri VR je, na čo všetko by sme ju mohli vedieť v medicíne použiť.

Mnohé typy rakovín sú desivé a ich liečba vie byť veľmi náročná. Človeku je často zle, má rôzne obmedzenia, nemôže žiť tak, ako by chcel, a ešte je tu k tomu ten neustály strach zo smrti.

V auguste 2021 vyšla systematická analýza, podľa ktorej VR vyzerá ako sľubný podporný nástroj u pacientov s rakovinou prsníka. Virtuálna realita mala pozitívny efekt na mentálne a fyzické funkcie. Vďaka aktivitám vo virtuálnej realite sa zmenšila bolesť i strach z onkologickej liečby. Hry vo virtuálnej realite zároveň pomohli zväčšiť rozsah pohybov (obmedzený napríklad po operácii) a zjednodušiť tak denné aktivity.

Tréning budúcich lekárov

Virtuálna realita sa však dá využiť nielen priamo u pacientov, ale aj pri výuke lekárov. 1. septembra 2021 vyšiel článok, ktorý opisuje výučbu medikov v základoch sonografie/ultrazvuku prostredníctvom VR. Ide o pilotnú štúdiu na malom počte ľudí, no výsledky sú pre VR veľmi sľubné. Študentom sa vo VR veľmi páčilo a ich schopnosti sonografovať boli po jej použití oveľa lepšie než po elektronickej výučbe.

Ktovie, čo všetko nám ešte virtuálna realita prinesie v budúcnosti.

Čo mi pripomína: videli ste už nový trailer na Matrix 4? Teda jednu z jeho mnohých verzií?

Voľná téma – dôkazy a názory v medicíne

Zvyčajne sa snažím, aby moja voľná téma nebola medicínska. Dnes to poruším. Čoraz častejšie sa ozývajú ľudia s názorom na medicínske otázky, ktorý prezentujú akoby to boli neodškriepiteľné fakty.

Celé stáročia sme medicínu stavali na názore. A čím hlasnejší a presvedčivejší bol, tým lepšie. Niekto dostatočne vehementne tvrdil, že tabakový dym do zadnice je skvelý spôsob resuscitácie? Tak to mnohí považovali za jasnú pravdu.

Názor nie je dôkaz

Dnešná medicína tak nefunguje, alebo by aspoň nemala. Dnes sa vyžadujú pre medicínske tvrdenia relevantné vedecké dôkazy. Ak také nemáme, mal by dať odborník jasne najavo, že prezentuje svoj názor, ale zároveň k tomu pridať nepriame dôkazy, na základe ktorých si názor vytvoril. Tak je aspoň každému jasné, koľká bije.

Ignorovať kvalitné dôkazy, lebo mi nezapadajú do teórie? To je to, čo robia mnohí „odborníci“. Nečudo, že ich názor sa líši od väčšiny vedcov, keď tí sa opierajú o dôkazy.

Sú aj iné než klinické štúdie

Klinické štúdie nie sú jedinou možnosťou výskumu. Klinické štúdie sú relevantné preto, že určujeme vopred, čo sa stane a tak vieme dosiahnuť najpresnejšie výsledky.

Pri kohortovej a kontrolovanej prípadovej štúdii nekontrolujeme podmienky. Sledujeme rozdiely medzi skupinami. Pri kohortovej sa zvyčajne zameriame na zdravých a potom sa dívame na progres. Pri kontrolovanej prípadovej je to viac taký prierez v čase. Prípady sa dajú študovať aj ako série prípadov alebo len ako jeden prípad.

Ešte je aj opisná štúdia. Tá nepoužíva štatistické porovnávania medzi skupinami, ale sa venuje charakterizácii nejakého sledovaného javu.

Používajú sa ešte pojmy ako:

Systematický prehľad = analýza existujúcich štúdií podľa vopred určených kritérií

Meta-analýza = špeciálna štatistická metóda sumarizujúca výsledky viacerých štúdií

Randomizovaná = náhodný výber do skupín

Kontrolovaná = vopred určené skupiny, pričom jedna z nich je kontrolná

Zaslepený = niekto z účastníkov nevie, akú terapiu pacient dostáva

Hierarchia dôkazov

Dôkazy zo štúdií sa usporiadavajú hierarchicky. Tých rebríčkov je viac a je okolo nich veľa diskusií, ale na ilustráciu jeden z nich (zostručnený, 1):

1. Systematický prehľad a/alebo meta-analýza randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií (RCT)

2. Aspoň jedna veľká, dobre spravená randomizovaná kontrolovaná klinická štúdia

3. Veľká, dobre spravená kontrolovaná klinická štúdia bez randomizácie

4. Veľká, dobre spravená kontrolovaná prípadová štúdia alebo kohortová štúdia

5. Systematický prehľad opisných štúdií

6. Opisná štúdia

7. Odborný názor

Dôkazy odkrývajú skutočnosť bez ohľadu na čísi názor

Medicínske dôkazy nám pomáhajú spoznať, ako sa veci pravdepodobne majú. Istota? Pri medicíne jedine v tom, že raz zomrieme. Inak je to o pravdepodobnosti. Hierarchia dôkazov nám pomáha zistiť, ktoré z tisícok výsledkov sú asi najbližšie pravde.

A čo ak niečo tvrdíme a potom nájdeme nový, lepší dôkaz, ktorý hovorí niečo celkom iné? Normálka. Veda sa nemá problém „opraviť“. Pre ľudí, ktorí hľadajú istoty a autority, je to však, pochopiteľne, zneisťujúce.

Ak však raz mám dobrý dôkaz, názory prestávajú byť relevantné.

Keď početné kvalitné štúdie tvrdia, že vakcíny sú dostatočne bezpečné a účinné a že sú oveľa bezpečnejšie než prirodzená nákaza, o čom chceme odborne diskutovať? O tom, že slovo „dostatočný“ neznamená istotu a môžu byť viaceré prípady, pri ktorých to bolo inak? Väčšina ľudí, keď vypadne bez padáka z letiaceho lietadla, neprežije. Ale sú prípady, ktoré nám ukázali, že ani len v tomto nejestvuje istota (4). Znamená to azda, že máme začať húfne vyskakovať z lietadiel bez padákov? Nie.

Alebo máte iný názor? Zanechajte komentár.

Teším sa na vás budúci týždeň,

Lívia

Obrázok pre sociálne siete: A patient undergoing surgery in 1898. Segemark, Peter / Nordiska museet. Z https://www.britannica.com



Pridaj komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená.