Medicína založená na dôkazoch nie je dokonalá, ale je lepšia než jej predchodca

„Medicína založená na dôkazoch“ je často používaný pojem, avšak nie všetci vedia, čo si pod ním predstaviť. Pre niekoho je to iba fráza, pre iných dobrý vtip, pre ďalších je symbolom všetkého zla, pre iných je svätým grálom.

Medicína založená na dôkazoch alebo tiež evidence based medicine (EBM) je pojem, ktorý sa prvý krát v tlačenej podobe objavil v roku 1990 v článku napísanom Davidom M. Eddym. Nebol to však žiaden z blesk z modrého neba. Koncept medicíny založenej na dôkazoch je podstatne starší.

Pohľad do histórie

Medicína bývala v minulosti založená predovšetkým na autorite skúseného lekára a považovala sa skôr za umenie než vedu. Skúsený lekár odovzdával svoje poznatky ďalším generáciám spolu so svojimi predstavami o fungovaní ľudského tela a chorobách. Či už správnymi alebo nie. Čím väčšia bola autorita lekára, čím slávnejšie meno, tým dlhšie ostávali postupy ním zavedené nezmenené.

A tak, keďže Galén (129 – 200 n.l) odporučil používať na takmer všetky choroby liek zvaný theriac, obsahujúci okrem iného aj zaživa upečené vretenice či ópium, podávali ho lekári pacientom ešte v 18. storočí. Podobne dlho a pre podobné dôvody pretrvávalo púšťanie žilou či viera v to, že keď rana riadne hnisá, dobre sa lieči.

Samozrejme, že tieto lekárske autority priniesli zároveň veľmi veľa dobrých až geniálnych postupov. Napríklad už spomínaný Galén propagoval používanie odvaru z vŕbovej kôry pri horúčkach, z ktorého o mnoho storočí neskôr syntetizovali dnešnú kyselinu acetylsalicilovú (acylpyrín). Preto problémom medicíny založenej na autorite nie je samotná autorita. Problémom je, že autorita či sláva nezaručuje neomylnosť, a ak chceme prípadné chyby autority napraviť, pomôže len tvrdenie lekára s väčšou autoritou.

Približne v osemnástom až devätnástom storočí sa do popredia medicínskeho rozhodovania začala dostávať veda. Jej výsledky boli prvýkrát schopné potlačiť vplyv autority a dovoliť medicíne vyskúšať nové postupy. Avšak až dvadsiate storočie prinieslo pojem „medicína založená na dôkazoch“ a presadilo používanie jej princípov v praxi. Jedným z dôležitých spúšťačov tohto procesu bol článok od Archieho Cochranea z roku 1972, ktorý opísal chýbanie dôkazov v podobe kontrolovaných štúdií, čo by podporovali mnohé vtedy zavedené klinické postupy. Cochrane verejne spochybňoval vtedajšie nepodložené tvrdenia autorít, za čo ho jeho kolegovia nemali práve najradšej. A hoci sa v niektorých svojich predpokladoch mýlil, naučil súčasnú medicínu vyžadovať dôkazy. Nie však hocijaké dôkazy.

Kvalita dôkazov

Ak by sa takzvaný „dôkaz úporným tvrdením“ postavil na rovnakú úroveň ak dôkaz z dôkladne spravenej štúdie na tisíckach pacientov, asi by bolo niečo veľmi zle. Preto má EBM zavedené „levely“ dôkazov pre liečbu („levely“ pre diagnostiku a odhad prognózy sú mierne odlišné):

1. Randomizované kontrolované štúdie
   1. systematický prehľad randomizovaných kontrolovaných štúdií
   2. individuálne randomizované kontrolované štúdie vysokej kvality
   3. všetky randomizované kontrolované štúdie
2. Menšie štúdie kohorty
   1. Systematický prehľad kohort štúdií
   2. Individuálne kohort štúdie alebo randomizované kontrolované štúdie niežej kvality
   3. Výskum „výsledku“, pozorovacie štúdie (napríklad z dát zdravotnej dokumentácie)
3. Prípadové štúdie
   1. Systematický prehľad prípadových štúdií
   2. Individuálne prípadové štúdie
4. Séria prípadov alebo štúdie kohorty nižšej kvality
5. Názor experta

Asi to chce slovníček:

Randomizovaný znamená, že prebehlo náhodné rozdelenie ľudí na vopred určené skupiny tak, aby sa vyhlo vplyvu čo i len podvedomého rozdeľovania ľudí do skupín podľa ich klinického stavu.

Kontrolovaný znamená, že štúdia má vopred stanovený priebeh, do detailov spísaný protokol, rozpísaný každý jeden postup a všetko sa kontroluje tímom ľudí vrátane externých auditov.

Štúdia kohorty znamená dlhodobé sledovanie vybranej skupiny ľudí, teda kohorty (podľa rímskej vojenskej jednotky). Napríklad sa dvadsať rokov sledujú, ktorí fajčia, a ľudia, ktorí nefajčia, a potom sa spočíta, ktorí zomreli skôr.

Prípadové štúdie sú detailným rozobratím jedného či zopár málo prípadov a väčšinou sa využívajú na štúdium raritných diagnóz či úkazov.

Najvyššiu váhu má teda dôkaz získaný systematickým prehľadom, takzvaná meta-analýza, výsledkov z viacerých oddelených randomizovaných kontrolovaných štúdií. To je to najlepšie, čo vie súčasná veda poskytnúť. Najmenšiu váhu má nepodložený názor experta v danom odbore. To neznamená, že ten názor je bezcenný, len v EBM nastupuje na miesto až vtedy, keď nie sú k dispozícii iné dôkazy. Dvojito zaslepené randomizované kontrolované štúdie teda nie sú jediným akceptovateľným dôkazom, ako si to odporcovia EBM niekedy myslia. Je to len považované za najlepší možný dôkaz.

Použitie týchto dôkazov však nie je také jednoduché, akoby sa mohlo dakomu zdať.

Použitie medicíny založenej na dôkazoch v praxi

Mnohí sa domnievajú, že EBM je rigidný systém, ktorý potláča individuálne potreby pacientov. Prípadne hovoria, že EBM je len hŕba návodov pre hlupákov, ktorí nie sú skutočnými lekármi. Iní obviňujú EBM z potláčania „klinickej slobody“.

Medicína založená na dôkazoch používaná tak, ako je to zamýšľané, však nie je nič z toho. Princíp EBM je svedomito, transparentne a so zapojením klinického úsudku využiť najlepšie v súčasnosti dostupné dôkazy v starostlivosti o individuálneho pacienta. Každé jedno slovo v tej vete je dôležité a použitie EBM v praxi by malo prebiehať asi takto:

• Krok prvý: formulovať jasnú, konkrétnu a zodpovedateľnú klinickú otázku na základe pacientovho problému
• Krok druhý: nájsť čo najlepšie dostupné dôkazy, ktoré by mohli zodpovedať položenú otázku
• Krok tretí: zhodnotiť klinickú užitočnosť a validitu nájdených dôkazov a informácií
• Krok štvrtý: spojiť nájdené informácie s klinickým úsudkom a pacientovými preferenciami do klinickej praxe
• Krok piaty: zhodnotiť výsledok

Vedecké dôkazy teda slúžia ako oporné piliere medicíny a nie ako strnulé prikázania.

Pritom netreba zabudnúť, že veda samotná neposkytuje finálne odpovede. Vedecké bádanie je v podstate nekonečný proces, ktorý zakaždým prinesie viac otázok než odpovedí. Preto môže byť odporúčanie medicíny založenej na vede iné dnes než bolo pred dvadsiatimi rokmi a než bude o dvadsať rokov. Čo môže byť jedna z jej známych limitácií a nevýhod.

Najväčšie limitácie EBM

Koncept medicíny založenej na dôkazoch nie je dokonalý. Prvá a veľmi jasná limitácia je nedostatok kvalitných dôkazov v určitých otázkach:

Randomizované klinické štúdie trvajú veľmi dlho a sú finančne náročné, takže sa nerobia pre všetky témy. V iných prípadoch sa ani nedajú reálne vykonať. Oprieť sa o dobré dôkazy, ak také v súčasnosti neexistujú alebo ak skrátka len nie sú publikované, je potom jasný problém. No ako vidno z „levelov“ dôkazov, aj v prípade, že nejestvujú randomizované klinické štúdie, ktoré by zodpovedali položenú otázku, je dobrá šanca, že niekto publikoval aspoň štúdie kohorty alebo prinajmenšom analýzy prípadov. Zavrhnúť celý koncept EBM a vrátiť sa k medicíne založenej na autorite by však bolo ako zahodiť perfektný kus koláča iba preto, že sa neviem dostať ku inému koláču vo výklade.

Ďalším limit sa dá zhrnúť slovami „štatistika versus individualita“:

Ľudia nie sú rovnakí. Podstata štúdií je však získať jeden konkrétny zovšeobecňujúci výsledok. Napríklad že liek proti bolesti XY je preukázateľne účinný, lebo bolesť sa znížila u 70% pacientov s aktívnym liekom a u 30% pacientov s placebom. Áno, liek je účinný. No 30% ľudí s týmto liekom môže stále niečo bolieť. Medicína založená na dôkazoch totiž neponúka 100% istotu, ale štatistikou podložený predpoklad a pravdepodobnosť. Áno, lekárom a i pacientom by sa veľmi páčilo mať úplnú istotu. Mne by sa to páčilo celkom určite. No ak chce človek sľuby o 100% výsledku, asi bude musieť siahnuť po stáročiami odporúčaný theriac, ak sa mu podarí uloviť vretenicu. Ľudia skrátka nie sú rovnakí a ich choroby už vôbec nie.

Tretím často vyčítaným limitom je obrovská masa článkov, ktoré sú publikované každý deň a ktoré nemá žiaden doktor šancu kompletne preštudovať:

Vďaka tomu niektorí považujú EBM za teoretický model absolútne neaplikovateľný do praxe. No sama poznám klinických lekárov, ktorí dokazujú opak, a do jednej facebookovej skupiny sem tam prihodia najnovší článok zo svojho odboru. Kde je vôľa je i cesta a keďže je to známy limit, je už v súčasnosti veľa rôznych spôsobov, ktoré vedia s týmto problémom aspoň čiastočne pomôcť. Tento limit však ovplyvňuje aj vnímanie verejnosti, ktorá považuje neustále sa meniace odporúčania za zlyhanie vedy, a obracia sa potom na autority, ktoré hlásajú svoje teórie s nezlomnou istotou.

Ako vidno, medicína založená na dôkazoch naozaj nie je dokonalý systém. Krásne to ukázal aj jeden satirický článok z British Medical Journal z roku 2003 o nedostatku dôkazov, ktoré by potvrdili účinnosti padákov. Neexistuje totiž žiadna randomizovaná dvojito zaslepená štúdia, v ktorom by polovica náhodne vybraných ľudí vyskakujúcich z lietadla dostalo padák a druhá polovica len prázdny rovnako vyzerajúci a ťažký batoh, a dokázala tak ich efektívnosť. Ešte dobre, že EBM nepovažuje tento typ štúdií za jediný akceptovateľný dôkaz, ako si to mnohí jej odporcovia myslia.

Aké sú iné možnosti

Poslednou dobou sa spomína takzvaná medicína založená na vede (science-based medicine, SBM). Tá sa však nepovažuje za náhradu či alternatívu EBM, ale za zdokonalenie EBM. Propaguje postaviť základné vedecké znalosti o fungovaní fyziky, chémie, anatómie a ľudského tela celkovo na oveľa vyššiu priečku dôležitosti, než sú teraz. Koncept SBM by mal aspoň čiastočne vyriešiť známe problémy a limitácie EBM a zdokonaliť tak možnosti medicíny a medicínskeho výskumu. Verím, že na základe toho sa súčasný koncept EBM postupne prepracuje na SBM, pretože ten je podľa môjho názoru lepší.

No napriek všetkým spomínaným nedokonalostiam sú správne použité koncepty EBM, stále lepšie než ich predchodca založený na autorite. A sú zároveň lepšie než iné v praxi stále používané alternatívny EBM, ktoré spísal iný satirický článok a s ktorými si dovolím túto rozpravu o EBM ukončiť:

1. Medicína založená na eminencii – čo máte robiť vám povie najstarší kolega na oddelení s najviac šedivými vlasmi či najväčšou plešinou
2. Medicína založená na vehemencii – čím hlasnejšie a čím častejšie niečo niekto opakuje, tým je to správnejšie
3. Medicína založená na výrečnosti a elegancii – medicínske teórie podporuje drahý oblek a dokonalá rétorika
4. Medicína založená na prozreteľnosti – ak lekár netuší, čo by mal spraviť ďalej, vyhovorí sa na Boha, Alaha, Višnu, osud či prírodu
5. Medicína založená na bezmocnosti – stačí správne definovať problém a potom nespraviť nič, pretože všetko je zbytočné, všetko je nanič, nič sa už nedá robiť
6. Medicína založená na nervozite – treba vyskúšať všetko, každý test, každý liek, však niečo sa snáď podarí a keď nie, nájdeme iný test, ktorý sme ešte nespravili
7. Medicína založená na sebadôvere – platí čisto pre chirurgické odbory, je predsa jedno, čo sa reže, kým čelo ostane nespotené a ruka pevná