Švajčiari vraj zrušili preventívne prehliadky na mamografe? Nie je to pravda.
Tento týždeň sa mi do pozornosti dostala mierne prekrútená až priam poplašná správa o mamografii, podľa ktorej vraj Švajčiari zrušili preventívne prehliadky na mamografe. Pravda však, ako to už býva, nie je taká priamočiara, ako to niektorí radi prezentujú.
Pre uvedenie do problematiky: mamografia je vyšetrenie röntgenovými lúčmi a používa sa na diagnostiku a skríning rakoviny prsníka u žien. Skríning je v medicíne nesmierne dôležitý. Pomáha odhaľovať choroby, kým sa stihnú prejaviť a zvyšuje tak šance na vyliečenie.
Každé jedno skríningové vyšetrenie však má svoje limity. Dôležitými parametrami testu sú špecificita (výlučnosť) a senzitivita (citlivosť). Keďže nežijeme v ideálnom svete a nemáme k dispozícii test so 100% špecificitou a zároveň 100% senzitivitou, každý test má určitú mieru falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov. To neznamená, že test je zlý, len si treba uvedomiť, že nie je dokonalý.
Pri každom teste je teda treba zvážiť, či sú jeho riziká ublížiť menšie než jeho možnosť pomôcť. Niekedy to je jasné. Napríklad nik nebude operovať pacienta, aby zistil, či má zápal pľúc. Väčšinou to však vôbec nie je priamočiare.
Začiatkom roka 2014 rozprúdila diskusiu Švajčiarska Medical Board (voľne preložené ako Švajčiarska lekárska rada), keď odporučila v Švajčiarsku upustiť od celoplošnej mamografie.
Dôvody k tomuto odporúčaniu sú podrobne rozpísané na 83 stranách v nemčine a autori článku s konšpiračnými prvkami, ktorí ma inšpirovali k tomuto blogu, ho asi nečítali. Oprášila som nemčinu a z čistej zvedavosti som si k tomu prečítala aj 118 stranovú správu od Independent UK Panel on Breast Cancer Screening z roku 2012. Nebudem predsa čítať správu iba od jednej komisie, keď mám k dispozícii aj inú, to dá rozum.
O čom článok s konšpiračnými charakteristikami mlčal
Švajčiarska Medical Board sa k mamografii hneď na prvej strane vyjadrila ako o najlepšej rádiologickej metóde k diagnostike nálezov na prsníku alebo k skríningu u žien s vysokým rizikom rakoviny (výskyt v rodine, zvýšené rizikové faktory…). Potom zdôraznila, že tento význam mamografie je nepopierateľný a podľa nich nie je nijako proti zvyšku správy. Článok, ktorý ma inšpiroval k tomuto blogu, však namiesto toho odhováral od mamografie úplne všetkých, a to pod hlavičkou nič netušiacich Švajčiarov.
Švajčiarskej Medical Board totiž spochybnili „len“ celoplošný skríning využívaním mamografie.
Ale pozor, vôbec tak nespravili kvôli röntgenovému žiareniu.
Naopak. Vo svojej správe sa Švajčiarska Medical Board jednoznačne vyjadrila, že riziká spojené s vystavením sa röntgenovému žiareniu sú pri modernej mamografii podradné („eine untergeordnete Rolle“).
Švajčiarska Medical Board svoje odporúčanie postavila na iných problémoch celoplošnej mamografie.
Hlavné problémy mamografie – falošná pozitivita a „naddiagnostika“
Podľa údajov zo správy Švajčiarskej Medical Board sú falošne pozitívne nálezy závažným problémom mamografie. To nie je žiadna novinka. Tejto téme sa venovalo a venuje veľa pozornosti a stále sa hľadá spôsob ako tento problém zredukovať. Aj preto sa presadzuje použitie digitálnej mamografie namiesto klasickej a každý mamografický snímok povinne hodnotia dvaja špecializovaní lekári. Napriek tomu sa falošne pozitívne výsledky mamografu týkajú asi 4% žien (u 3,36% podľa UK Panelu) vo veku od 50 do 69 rokov. Na 10 000 vyšetrení v tejto vekovej skupine je to teda približne 400 vydesených žien, ktorých výsledok je v skutočnosti negatívny.
Ďalším problémom podľa Švajčiarskej Medical Board, ktorý vypichol aj UK Panel, je takzvaná „naddiagnostika“. Toto sa vyčísľuje oveľa ťažšie, vlastne sa iba odhaduje. Zjednodušene povedané ide totiž o prípady, kedy bola rakovina prsníka diagnostikovaná správne, avšak z pohľadu života ženy vlastne zbytočne.
Nie každý zhubný nález je totiž hneď ortieľ smrti. Sú typy nádorov prsníka, s ktorými môže žena prežiť bez príznakov než jej život ukončí napríklad infarkt. Ak bol práve takýto nádor zistený vďaka mamografu, považuje sa to za „naddiagnostiku“. Tento problém sa podľa oboch správ týka približne 11% prípadov a je len ťažko riešiteľný. Lekári, žiaľ, nedostávajú k diplomom funkčnú kryštálovú guľu a pri 89% šanci, že nádor je zabijak, si nikto neriskne ženu poslať len tak domov.
Orientačná schéma vývoja kvality života vyjadrená Karnofsky indexom u žien s rakovinou prsníka, kde skupina 3b zobrazuje ženy zachytené mamografickým skríningom a skupina 3a ženy, u ktorých je rakovina diagnostikovaná až po prvých príznakoch. Zdroj obrázku: Swiss Medical Board, Systematisches Mammographie-Screening, 2013
Preventívna mamografia preukázateľne zachraňuje životy
Tieto dva hlavné a dobre známe problémy mamografie ležia na jednej strane váhy. Na druhej je počet zachránených žien vďaka mamografii a kvalita ich života.
Podľa správy Švajčiarskej Medical Board bola úmrtnosť na rakovinu prsníka vo Švajčiarsku v rokoch 2006-2010 nižšia približne o 36% v porovnaní s rokmi 1986-1990, a to napriek asi 10-25% nárastu prípadov. Tých 36% žien nežije dlhšie iba vďaka mamografii. Veľký podiel na tejto zmene má čoraz účinnejšia terapia a celkovo lepšia diagnostika.
Úloha mamografie na znižovaní úmrtnosti sa určuje ťažko. Relevantné štúdie nie sú práve najnovšie a ich výsledky sa ťažšie aplikujú na súčasný stav liečby a diagnostiky. UK Panel aj Švajčiarska Medical Board sa pozreli na všetky dostupné čísla a úlohu mamografie vyjadrili v relatívnych a v absolútnych číslach.
V relatívnych číslach sa zhodli. Podľa oboch správ celoplošný skríning mamografom znižuje úmrtnosť u žien s rakovinou prsníka o 20%. Takže 20% žien, ktoré by inak zomreli na rakovinu prsníka, majú šancu žiť dlhšie.
V absolútnych číslach sa úplne nezhodli. Obe komisie totiž pristúpili ku komplexným číslam rôznym spôsobom, zohľadnili rôzne faktory a dopočítali sa tak k iným výsledkom. Podľa UK Panelu môžeme zachrániť 43 žien na 10 000 mamografom preventívne prehliadnutých žien. Podľa Švajčiarskej Medical Board je toto číslo nižšie, vo svojej správe hovoria o 16 ženách na 10 000. Preventívna mamografia teda zachráni 1-5 žien na 1000 vyšetrených.
Nie je však dôležité len to, o koľko rokov dlhšie môžu ženy žiť. Dôležité je aj, aký to môže mať vplyv na ich život.
Kvalitu života posudzovali v správe Švajčiarskej Medical Board Karnofsky indexom. V tom číslo 1.0 prislúcha zdravej žene bez príznakov a akýchkoľvek obmedzení v živote. Číslo 0.9 svedčí pre minimálne obmedzenie života a takmer žiadnych príznakoch, pri 0.6 je žena v zásade sebestačná, ale už vyžaduje pomoc druhých, pri indexe 0.5 je potrebná pravidelná lekárska pomoc, 0.2 označuje ťažkú chorobu s nutnosťou intenzívnej pomoci v nemocnici.
U žien s rakovinou prsníka nájdenou vďaka skríningu sa ich kvalita života zníži na krátke obdobie na 0.6 a za pár mesiacov sa ustáli na dlhodobých 0.95. Pri neskoršej diagnóze bez skríningu klesne kvalita života na stav hodnotený indexom 0.5 a dlhodobo sa po vyliečení kvalita ich života ustáli na 0.9.
Orientačná schéma vývoja kvality života vyjadrená Karnofsky indexom u žien s rakovinou prsníka, kde skupina 3b zobrazuje ženy zachytené mamografickým skríningom a skupina 3a ženy, u ktorých je rakovina diagnostikovaná až po prvých príznakoch. Zdroj obrázku: Swiss Medical Board, Systematisches Mammographie-Screening, 2013
Takmer rovnaké čísla a pritom odlišné závery
Tak, čísla by sme mali, čo s nimi? Celoplošný mamografický skríning „áno“ alebo „nie“? Táto otázka je však čisto etická. Veda nám na toto odpovede zatiaľ nedala a možno ani nedá.
Švajčiarska Medical Board sa rozhodla prekvapivo. Zhodnotila, že tých 16 zachránených žien na 10 000 a to malé zvýšenie kvality života pri skorom záchyte nevyváži stres, psychickú traumu, fyzické následky a finančné náklady z falošne pozitívneho výsledku a z „naddiagnostiky“ u stoviek žien. Preto vydala odporúčanie zastaviť celoplošný mamografický skríning.
Tu by som rada upriamila pozornosť na slovo odporúčanie.
Táto správa a jej závery totiž nie sú vo Švajčiarsku legálne záväzné. Švajčiari vo svojom skríningovom programe vôbec nič nezmenili a ani nezrušili preventívne prehliadky na mamografe, ako to niektoré články tvrdia.
Správa „len“ vyvolala búrlivú diskusiu a mnohí (aj Švajčiarski odborníci) ju okamžite označili za neetickú. Pre ostatných odborníkov nie je skrátka ani tých 16 žien na 10 000 „povolená strata“.
Intependent UK Panel on Breast Cancer Screening vyjadril napriek podobným číslam iný názor. Zhodnotil, že 20% pokles úmrtnosti na rakovinu prsníka rozhodne vyváži problémy mamografie a že tie zachránené životy skrátka stoja za to.
UK Panel preto odporučil ženy informovať o tom, že hoci mamografia nie je dokonalá, jej prínos vyváži jej chyby.
Odporučil o chybách mamografie neskreslene hovoriť, aby sa mohla každá žena bez prehnaného strašenia či nereálnych predstáv rozhodnúť sama za seba. Presne tak, ako to spravila v septembri 2014 Švajčiarska liga proti rakovine, ktorá vydala informačné letáky zahŕňajúce závery správy Švajčiarskej Medical Board. Okrem toho však vyjadrila na svojej stránke odporúčanie, v ktorom sa zhodujú s UK Panelom, aby sa v celoplošnej preventívnej mamografii pokračovalo ďalej.
Mamografia je totiž v súčasnosti napriek rôznym nevýhodám jediný skríning rakoviny prsníka u žien s dokázateľným vplyvom na záchranu života a to vyvažuje jej nedostatky.
Poznámky za záverom: Prvá, článok, ktorý ma inšpiroval k tomuto blogu, a jeho anglický originál nelinkujem celkom zámerne, pretože sa nechcem podieľať na zvyšovaní kredibility, klikanosti a čítanosti článkov s konšpiračnými charakteristikami.
Druhá, na Slovensku je mamografia v 2 ročnom intervale hradená každou poisťovňou pre každú ženu od 40-69 rokov.